금융당국과 보험업계가 해마다 증가하는 실손보험 적자를 해결하기 위해 특단의 조치를 내렸다. 비급여진료를 많이 받을수록 보험료가 인상되는 차등제를 도입하는 것이다. 하지만 이것만으로 적자의 근본원인인 과잉진료와 의료쇼핑을 해결할 수 없다는 지적이 나온다. 특히 과잉진료를 유발하는 대표적인 항목으로 꼽히는 도수치료는 의료기관과 소비자의 각성이 필요한 상황이다.

실손보험은 가입자가 실제로 부담한 의료비를 모두 보장해주는 상품이다. 국민건강보험이 보장하지 않는 비급여항목까지 지원한다. 이에 의료비 과잉지출이라는 도덕적 해이가 빈번하게 발생하고 있다.

실제로 보험연구원에 따르면 실손보험손해율은 해마다 100%를 넘기고 있다. 올해 상반기 손해율만도 132%를 기록했다. 손해율이 100%를 넘는다는 것은 거둬들인 보험료보다 지급한 보험금이 많다는 뜻. 즉 보험사입장에서 실손보험은 만년적자상품에 불과하다.

특히 도수치료는 무분별한 실손보험금 지급의 주원인으로 지목된다. 도수치료는 약물이나 수술 없이 전문가의 손으로 근골격계 통증을 완화하고 체형을 교정하는 목적으로 시행한다. 도수치료는 비급여항목이기 때문에 급여항목과 달리 행위에 대한 기준과 가격이 정해져있지 않다. 회당 진료비는 5000원에서 50만원까지 들쑥날쑥하며 병원별로 명칭과 코드도 제각각이라 복지부에서 관리하기 어려운 실정이다.

이에 일부 병의원에서는 명확한 심사기준이 없고 진단서만 있으면 실손보험을 청구할 수 있다는 점을 악용한다. 고액의 도수치료를 권하거나 미용목적의 시술을 도수치료 패키지에 포함해 판매하는 것이다.

최근 A씨는 허리통증으로 병원을 찾았다가 도수치료를 받았다. 치료를 받는 중 고통이 심해 환불을 요청했으나 병원에서는 환불이 불가하니 대신 비타민주사를 맞으라고 권유했다. A씨는 비타민주사 20회 비용을 도수치료를 받은 것처럼 속여 약 347만원의 보험금을 편취했다. 또 3회의 도수치료를 6회로 부풀려 진료확인서를 발급하고 미용목적의 성형수술을 시행한 후 도수치료 명목의 허위영수증을 발급, 약 336만원을 실손보험금으로 청구한 사례도 적발됐다.

일부 병의원에서 수익을 목적으로 신생아 및 암, 골절, 중증골다공증 등 도수치료 금기환자에게 도수치료를 권하는 것도 문제다. 실제 출생 중 태변흡입으로 중환자실에 입원한 신생아에게 총 6회의 도수치료를 시행했다며 보험금을 청구한 사례가 있었다. 근골격계질환이 없는 신생아가 도수치료를 받는다는 것은 상식적으로 부적절하지만 명확한 심사기준이 없기 때문에 발생한 일이었다.

위 사례는 모두 보험사기에 해당, 적발 시 10년 이하의 징역 또는 5000만원 이하의 벌금이 부과될 수 있다. 뿐만 아니라 금전적 피해는 고스란히 전 국민에게로 돌아간다. 새어나간 보험금만큼 보험료가 인상되고 공영보험의 재정도 깎이기 때문이다.

보험연구원과 서울대학교 산학협력단이 5월 공개한 ‘공·사보험 재정누수규모 산출 및 제도개선방안’ 보고서에 따르면보험 사기로 누수되는 금액은 연간 6조1513억원(2018년 기준)이며 이로 인해 연평균 1가구당 30만원, 1인당 약 12만원의 보험금을 더 내는 것으로 추산됐다.

생명보험협회 관계자는 “불법·과잉의료행위 방지를 위해서는 보건당국이 총진료비(급여+비급여)를 체계적으로 관리해 올바른 의료문화를 정착시켜야한다”며 “매년 증가하는 보험사기 방지 및 예방을 위한 법규·제도 강화와 대국민 인식 및 병원의 경각심 제고가 필요하다”고 강조했다.

김보람 기자 다른기사 보기