“과잉검사로 인한 건보료 누수 막겠다”
정부가 과잉검사로 인한 건강보험료 누수를 막고자 올해 MRI·초음파 급여기준을 개선한 데 이어 내년에는 하복부·비뇨기질환에 대해서도 초음파검사 급여기준을 강화한다는 방침이다.
보건복지부는 하복부·비뇨기·검진당일 초음파 급여 인정기준 개선(안)을 마련하고 2024년 1월 행정예고를 거쳐 상반기 본격 시행한다고 밝혔다.
지금까지 하복부·비뇨기초음파는 수술 전 초음파 검사 관련 급여기준 부재로 일부 의료기관에서는 하복부질환이나 비뇨기질환 외 수술 전 시행하는 초음파검사에도 급여가 적용됐다.
이에 하복부·비뇨기초음파 검사 집행액은 2019년부터 지난해까지 연평균 17.1% 증가했으며 지난해 기준 예상 소요재정(약 499억원) 대비 1.6배 이상이 지출된 것으로 추산된다.
하지만 이제 수술 전 위험도 평가 목적의 하복부, 비뇨기 초음파검사는 하복부·비뇨기질환이 의심되는 경우에만 급여가 인정된다. 이에 따라 주요 증상 발생시기와 양상, 강도 등 하복부·비뇨기질환 의심사유를 진료기록부에 검사 전 자세히 기재해야 한다.
검진 당일 초음파 역시 진료의사의 의학적 판단근거 등 구체적인 사유가 진료기록부 또는 판독소견서에 확인되는 경우에만 급여가 인정된다. 그간 검진 당일 초음파검사 관련 급여기준 부재로 특별한 사유 없이 검진 당일 진찰료와 초음파검사를 일률적으로 청구하는 경우에도 급여가 적용됐다.
보건복지부 강준 의료보장혁신과장은 “의학적 필요도 중심으로 MRI·초음파 급여기준을 명확화해 재정 누수요인을 차단하고 절감된 재원을 필수의료분야에 투입해 건강보험 재정이 꼭 필요한 곳에 제대로 쓰일 수 있게 하겠다”고 밝혔다.
한편 정부는 올해 7월 상복부와 다부위초음파에 대한 검사 급여기준을, 10월에는 뇌MRI검사에 대한 급여기준을 개선한 바 있다.
현재 상복부질환 외 수술 시에는 상복부질환이 의심되는 경우에만 급여가 인정돼 간기능 이상 등 혈액검사수치와 환자의 기존 병력 등 상복부질환 의심사유를 진료기록부에 검사 전 기재해야 한다.
동일날짜에 다부위초음파 시행 시에는 의학적 판단근거(검사 필요사유 등)를 부위별로 검사 전 진료기록부에 기재 시 급여가 인정된다.
뇌MRI검사 급여기준에 관해서는 군발두통증후군만 기재해도 급여가 인정되던 것에서 ▲심한 두통이 수일 이상 반복 ▲안와주변 일측성 발생 ▲동공수축 등 한 가지 이상 동반 등 특징적인 신경학적 이상증상을 충족해야 군발두통을 포함한 삼차자율신경계 두통 급여를 인정받을 수 있다.
또 기존에는 모든 두통·어지럼에 대해 최대 3촬영까지 가능해 환자의 개별 상태와 무관하게 일률적으로 3촬영에 대한 급여 청구가 가능했지만 이제는 원칙적으로 최대 2촬영까지만 가능하며 벼락두통 등 생명과 직결된 고위험증상처럼 의학적으로 필요한 경우 예외적으로 3촬영이 허용된다. 단 이때도 환자의 개별상태와 병력 등 추가 촬영이 필요한 임상근거 진료기록부 기재 시에만 급여가 인정된다.
