건강보험심사평가원(이하 심평원)이 ‘2024년도 요양급여 적정성평가’ 계획을 공개했다.
심평원은 건강보험으로 제공된 진찰, 수술 등 의료서비스 전반에 대한 안전성·효과성· 효율성·환자중심성 등 측면에서 적정여부 평가해 환자의 건강을 보호하고 의료기관 스스로 자율적인 질 향상을 유도하게 하고 있다.
적정성평가는 2001년 항생제 처방률 평가 등을 시작으로 급성기질환 및 만성질환, 암질환, 정신건강, 장기요양 등 평가영역이 고루 확대돼왔으며 이에 따른 평가결과도 지속 향상되고 있다.
< 적정성 평가 주요 결과 >
▪ 감기 항생제 처방률 감소: (’02) 73.33% → (’22) 32.36%
▪ 주사제 처방률 감소: (’02) 38.62% → (’22) 10.77%
▪ 급성기뇌졸중(출혈성) 입원 중 폐렴 발생률 감소: (’16) 4.6% → (’20) 2.4%
▪ 관상동맥우회술 후 30일내 사망률 감소: (’18) 3.4% → (’20) 2.8%
▪ 고혈압 처방지속군 증가(의원): (’14) 82.0% → (’21) 86.7%
올해 적정성평가 항목은 총 36개로 확대됐다. 또 구체적이고 실질적인 평가목표 설정과 지표 정비를 통해 ‘목표 중심의 평가체계’를 추진한다는 방침이다. 국가정책 목표와 임상진료지침 등을 적용, 객관적 수준으로 목표를 설정(예 : 인구 10만명당 결핵 발생환자 수 20명 이하)하고 이를 주기적으로 점검한다는 것이다.
이와 더불어 환자안전 및 국민 건강성과 향상을 위한 평가에도 집중한다는 계획이다.
먼저 신생아중환자실 전문인력 평가지표를 강화해 중증신생아 치료의 질적수준 향상과 환자안전을 확보한다.
또 고혈압과 당뇨병의 경우 매년 통합평가를 실시하고 평가결과를 양호기관이라고 공개하던 방식에서 등급으로 공개한다. 환자의 지속적인 병원 방문과 처방을 통해 심뇌혈관질환 등의 합병증을 예방하기 위함이다. 고혈압·당뇨병 복합질환자를 고려한 첫 통합평가 결과(2주기 1차 평가대상기간 : 23‘3~24’2)는 의원별 평가등급이 구분돼 공개될 예정이다.
요양병원과 중소병원 평가체계도 재설계된다.
요양병원은 임상현장 중심의 지표 개선 등 예측가능한 평가체계로 전환하고 중소병원은 다양한 병원의 특성을 고려한 중소병원 적정성평가 보상모형 개발을 추진한다.
환자경험평가는 기존 입원환자에서 외래환자로 대상 확대를 위한 평가도구(효과적인 환자경험 측정문항 및 평가영역별 핵심문항 등) 개선 연구를 진행한다.
만성폐쇄성폐질환 평가결과(9차, 23‘1~12)가 우수한 의원에게는 별도로 첫 보상이 이뤄진다. 기관별 평가등급에서 1등급을 획득하거나 전 차수대비 등급이 향상된 기관에게 진찰료 및 호흡기능검사의 공단부담금 5%를 가산지급한다. 가산지급 예정시기는 올해 10월이다.
심평원은 국민이 병원 선택 시 도움이 되도록 누리집(www.hira.or.kr)과 병원평가통합포털(http://khqa.kr)을 통해 23개 항목*의 평가결과를 공개할 예정이다.
* ①고혈압·당뇨병 ②천식 ③만성폐쇄성폐질환 ④결핵 ⑤~⑦약제급여(3) ⑧병원표준화사망비 ⑨위험도표준화재입원비 ⑩요양병원 입원급여 ⑪혈액투석 ⑫관상동맥우회술 ⑬급성기뇌졸중 ⑭대장암 ⑮폐암 ⑯위암 ⑰수혈 ⑱수술의 예방적 항생제 사용 ⑲마취 ⑳중환자실 ㉑신생아중환자실 ㉒환자경험 ㉓우울증 외래
강중구 심평원장은 “올해는 적정성평가 항목별 목표를 설정하고 치료성과를 측정하는 질적 향상 중심의 의료서비스 평가를 더욱 강화해 내실 있는 평가체계로 개선할 것”이라며 “앞으로도 국민 안전과 건강 향상을 위해 최선을 다하겠다”고 밝혔다.
